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협력의료기관 의료비 할인 쿠폰 신청서

협력의료기관 의료비 할인 쿠폰 신청서

신청자 강원도원주의료원, 성지병원, 원주센텀병원
생년월일 년     월     일
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1. 수집하는 개인정보의 항목
  • 시민서로돕기 천사운동본부는 후원자 지원사업 관련 아래와 같이 ‘의료비 할인 쿠폰 신청’ 접수 시 반드시 필요한 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다.
  • 필수수집항목: 이름, 생년월일, 휴대폰 번호, 쿠폰 수령 주소
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위탁 받는 자(수탁업체) 업무내용
사회적협동조합 풀그림창작소 ‘의료비 할인 쿠폰 신청 및 접수자 DB관리 및 서비스 제공

*모든 입력정보는 필수로 입력해 주셔야 합니다.
*입력정보를 정확하게 입력하지 않을 경우, 관련 쿠폰 수령 등이 어려울 수 있습니다.
우)26417 강원도 원주시 갈머리2길 31, 204(학성동, 시민서로돕기천사운동본부)
문의전화 033-733-1004
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